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現役看護師

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( 看護師 )

脳梗塞患者の看護(症状・注意点・看護計画)について

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現役看護師 RAY
脳梗塞患者の症状・看護計画

脳梗塞とは、様々な要因により脳の血管が狭窄や閉塞を起こすことで必要な栄養や酸素が運ばれなくなってしまい、その血管の支配する領域の脳組織が機能障害や壊死をしてしまうことです。

脳梗塞は、その発症機序から以下3種類に分類されます。

発症機序
血栓性 管壁の動脈硬化によって障害部位に血栓が形成されるのが主。
時には頭頚部外傷によって内膜を損傷したことによって生じる場合がある
塞栓性 血流が良好に保たれている血管の末梢が
塞栓物質などによって閉塞した場合に生じる
血行力学性 狭窄や閉塞などによって血流が不十分で
側副血行路が未発達である場合に、排出力低下や血圧低下
更に体位や頭の位置を変えることによって
病変部より抹消が虚血状態となることで生じる

このページでは、脳梗塞患者の症状や看護計画などについてご説明いたします。

1.「脳梗塞」の原因と分類別の患者の症状

「脳梗塞」の原因と分類別の患者の症状

脳梗塞は、脳梗塞が発症した原因によって3種類に分類されます。

  • 心原性脳梗塞:心臓の機能が原因で生じる脳梗塞
  • アテローム血栓性脳梗塞:塞栓性、血栓性、血行力学性のどの発症機序でも発症する脳梗塞
  • ラクナ梗塞:脳血管の比較的小さな血管が詰まったことで生じる脳梗塞

脳梗塞の症状は上記のどの梗塞に当てはまるか、どの部位を梗塞しているかによって症状が異なります

一般的に見られるのは四肢麻痺・構音障害・嚥下障害・半側空間無視・失語症・感覚障害・顔面麻痺・めまい・頭痛・嘔吐などです。脳幹部につながる血管が梗塞してしまえば、意識障害・呼吸障害が起こり、命に直結する可能性もあります。

それぞれの患者の症状をご説明いたします。

 

心原性脳梗塞の原因と症状

心原性脳梗塞は塞栓性の脳梗塞であり、心房細動や弁膜症、うっ血性心不全、心内膜炎などが既往にある人に生じる脳梗塞です。他にも心不全やショック症状による血圧低下によって起こる場合もあります。

皮質を含む大梗塞になる場合が多いため、意識障害が他の梗塞に比べて強く出ることが多くなります。

また、梗塞が完成した後に塞栓していた物質が溶けて多量の血液がもろくなった血管に流れ込むことで、出血性の梗塞に移行する場合もあります。

 

ポイント!

ポイント

心原性脳梗塞は梗塞周囲が浮腫みやすく、脳梗塞の中でも最も予後が不良とされています。
 

 

アテローム血栓性脳梗塞の原因と症状

アテローム血栓性脳梗塞は動脈のアテローム効果が発症の原因となりますが、アテローム効果に至るまでには、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、加齢などが関係しています。

様々な部位に発症するため症状も異なることが特徴です。睡眠中に起こりやすく起床時に発症して気づく例が多いです。日中の安静時にも発症します。脳梗塞の中でも最も多い梗塞です。

 

ラクナ梗塞患者の症状

ラクナ梗塞は高血圧、高齢などによって血管が硬くもろくなった状態で発症します。

脳梗塞の中でも梗塞する領域が狭いため、軽症である場合が多くなります。片麻痺や感覚の障害は頻発な一方、失語や失認などの症状が出現しないのが特徴的です。

 

補足説明!

補足事項

ラクナ梗塞は気づいた時には多発して起こっていることが多く、これを多発性脳梗塞といいます。認知症や感情の障害、尿失禁などを発症し別の病気と疑って受診したらラクナ梗塞だったという事例が多いです。

 

2.「脳梗塞」患者の治療方法と看護の注意点

「脳梗塞」患者の治療方法と看護の注意点

脳梗塞の治療には、「血栓溶解療法」・「抗血栓療法」といった内科的な治療が用いられることが多いです。頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術などの外科的治療を用いるケースは極めて稀です。

血栓溶解療法は、脳梗塞発症から3時間以内、かつ病院に経験豊富な医師がいて適切な設備を有している病院であれば行える治療で、血栓溶解薬を静脈内に投与する方法です。治療が上手くいけば、後遺症をほとんど残すことなく社会復帰も可能です。

抗血栓療法は、急性期と慢性期で薬剤が異なる薬剤を使用して血栓ができることを予防し、脳神経系を保護していきます。また、脱水や過剰な降圧は脳梗塞を再発症するリスクともなるため、これらのコントロールをしていきます。

このようにして治療を行いますが、看護師が脳梗塞患者に対して注意するべき点を以下にご紹介します。

 

患者の転倒に注意する

看護師は、脳梗塞患者が転倒しないよう注意を払う必要があります。なぜなら、脳梗塞患者は片麻痺を起こすことがあるため、移動中などに転倒して傷害を負ってしまわないようにするためです。

また、急性期の脳梗塞患者の場合、自分の状態を受け入れきれていない患者が多いです。特に麻痺に対して悲観的な患者が多く、「麻痺になったことは何かの間違いだ」・「自分はまだまだ動ける」と思い、麻痺をしているのに立ち上がったり歩いたりしようとする患者がかなり多いです。

そのため、患者の転倒予防として環境整備は看護を行う上で重要となります。

 

注意点!

注意点

特に脳梗塞の治療では血液をサラサラにする薬剤を多く使用しているため、転倒してけがをすると大出血を起こしかねないため注意が必要です。

 

患者をむやみに精神科へコンサルテーションしない

脳梗塞を発症した患者は、失語によりコミュニケーションがとりにくくなったことによる精神的なダメージが大きく、それによってうつに移行することや、かんしゃくを起こすことが多いです。

多くの看護師はかんしゃくやうつ症状を見かけただけで精神科へコンサルテーションしますが、まずは相手の思いに寄り添い、対策を立ててあげることで精神的な症状は改善します。

 

3.「脳梗塞」の患者の看護計画

「脳梗塞」の患者の看護計画

脳梗塞は非常に経過が長い疾患となります。そのため、ここでは急性期から亜急性期の看護をご紹介します。まず、看護計画を立てるにあたり、問題を提起していきます。

脳梗塞の急性治療中は、症状の進行や再発をする可能性があります。そのため、#1は脳梗塞の症状進行、再発などを起こす可能性があるとなります。

その後問題として挙がるのはセルフケアの部分が多くなります。麻痺により移動動作が難しくなるため#2転倒転落を起こす可能性がある、麻痺により嚥下障害も出現するため#3誤嚥性肺炎を起こす可能性があるとなります。

また、失語によりコミュニケーションが不足することも問題となります。そのため、#4はコミュニケーションが未充足となるとなります。

以上4つの問題から看護計画を立案していきます。

 

(1):脳梗塞の症状進行、再発を起こさず経過する

看護目標 脳梗塞の症状進行、再発を起こさず経過する
OP
(観察項目)
・バイタルサイン
・意識状態(GCSによる評価)
・対光反射の有無、瞳孔の大きさ
・髄膜刺激床上
(後部硬直、ブルジンスキー徴候、ケルニッヒ徴候の有無)
・排尿の有無、排尿量
・排便の有無、排便量
・運動機能障害の有無(麻痺の有無、失語の有無)
・知覚障害の有無(痺れ)
・嚥下障害の有無(むせこみがないか)
・頭蓋内圧亢進症状の有無(頭痛、嘔気の有無)
TP
(ケア項目)
・環境整備を行う
(刺激を最小限にするため部屋を暗めに設定・ベッド柵設置
嘔気のある患者には、ガーグルベースンを用意)
・頭部を30度ギャッチアップする
・指示薬剤を時間通り確実に投薬する
・指示時間にバイタルサイン測定をし、異常を見つけたら早期に医師へ報告
・麻痺の程度に応じて必要時移乗、移送介助を行う
(麻痺部位に褥瘡・拘縮しないよう他動運動や2時間ごとの体位交換を行う)
・喘鳴や咳嗽が効かれた場合は、吸引を行う
・排尿は出ているか、回数と量を確認
(必要であれば残尿測定器を使用した残尿測定、導尿を行う)
・膀胱留置カテーテルが挿入されていれば目視での尿量確認を行う
(閉塞、屈曲していないかを確認・必要時ミルキングを行う)
・排便回数を確認
(便秘傾向であれば指示薬剤の使用や水分摂取を勧める)
EP
(教育・指導項目)
・安静指示が出ている場合はその目的と必要性を説明する
・移乗の際や排尿時には看護師を呼ぶよう説明する

 

(2)転倒転落を起こす可能性がある

看護目標 転倒転落を起こさずに入院生活を送ることができる
OP
(観察項目)
・バイタルサイン
・麻痺の有無と程度(MMT)
・日常生活動作の可否と程度
・リハビリ介入状況
・知覚障害の有無(痺れ)
・視覚所具合の有無とその補正状況
・頭蓋内圧亢進症状の有無(頭痛、嘔気)
・睡眠導入剤使用の有無
・過去の転倒歴
・麻痺の自覚の有無
TP
(ケア項目)
・ベッド柵を設置
・必要であればセンサーマットなどをご家族の同意の下で設置
・睡眠前後の移動は日中歩行可でも付き添う
・リハビリスタッフの指示に沿った病棟リハビリを実施
・ベッド上での関節可動域訓練を行う
EP
(教育・指導項目)
・患者と家族へ転倒の危険性を十分に説明する
・麻痺が強い患者には看護師が移乗や移送を手伝う旨を説明し、
ナースコールにて呼んでほしいこと説明する

 

(3)誤嚥性肺炎を起こす可能性がある

看護目標 誤嚥性肺炎を起こさずに経過できる
OP
(観察項目)
・バイタルサイン
・意識レベル(GCS)
・手指末梢冷感、チアノーゼの有無
・呼吸困難感の有無
・咳嗽、喘鳴の有無
・痰の有無(色、粘調度、量)
・自己喀痰の可否
・肺音聴取
・嚥下状況
・むせこみの有無
(むせこみが見られる場合、何を食すとむせこむかその食品の形状)
・食事摂取状況
・流延の有無
・VF(嚥下造影検査)の結果参照
・入歯が合っているかどうか
自分の歯であれば齲歯がないかどうか
TP
(ケア項目)
・麻痺が強ければ食事摂取の介助を行う
・嚥下障害にて食事が飲み込みにくそうであれば形態を調整する。
(四肢麻痺が強ければ食事を一口大にカットするなどの工夫をする)
・食事が良好に摂取できるよう麻痺に合わせて自助具を用意する
・食べるペースを声かけにて調整する
・食事時には医師からの指示が無ければ離床、車いす乗車をしてもらう
(麻痺があり座位保持困難であればクッションなどで調節し、座位姿勢を保つ)
・食後は口腔ケアを行う
(自分で行えない場合は介助にて行う。
食事未摂取の場合でも1日2回口腔ケアを実施する)
・痰が絡んでいて自己喀痰不可であれば吸引を実施する
・吸入を行い、痰を出しやすい形状にする
・齲歯・入歯が合っていなければ歯科へコンサルテーション依頼する
EP
(教育・指導項目)
・自力で口腔ケアができる患者には毎食後に口腔ケアを行うよう説明
・食事時飲み込みづらさやむせこみがあれば看護師へ伝えるよう説明

 

(4)コミュニケーションが未充足となる可能性がある

看護目標 コミュニケーションを過不足無くとることができる
OP
(観察項目)
・失語、失認、失行の有無と程度
・四肢麻痺の有無と程度
・罹患前の性格や生活状況
・家族の有無と役割
・年齢
・家族の患者に対する思い
・リハビリの有無と内容
TP
(ケア項目)
・文字盤やメモ書き、パソコン、絵カードなどのツールを用いる
・患者が話し始めた際はせかさずにゆったりと構えて話を聞く
・必要に応じてこちらの発する言葉も文章でなく単語で伝える
・身振り手振りといったボディランゲージを活用する
・リハビリスタッフの指示に従い、病棟リハビリを実施する
EP
(教育・指導項目)
・患者家族にも本人が伝えようとしている時は、
焦らせずに聞いてあげるよう説明する
・患者本人にコミュニケーションツールの活用方法を説明する

 

4.まとめ

まとめ

参考にさせていただいた文献等は以下となります。

脳梗塞の看護では、「患者といかに寄り添えるか」・「患者の症状に向き合って対策を立てることができるか」が大切なこととなります。

また、脳梗塞の患者を看護する看護師は、脳梗塞の基本ともされる症状には特に注意し、片麻痺の程度や意識レベル、呂律障害や失語があるかないか、また症状出現時に対応が速やかにとれるスキルが必要でしょう。

 

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カテゴリー:脳神経疾患


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執筆者:RAY By「看護師疾患ジョブ」(公開日:

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